咨询就诊的申请

咨询就诊的申请表

请填写咨询就诊申请表的相关内容。请一定要填写必须的栏目。

基本信息

联系人信息
姓名必须
与患者的关系必须
联系电话号码必须
邮箱必须
患者基本信息
姓名必须
出生年月日必须
年 月 日
年龄必须
性别
国籍必须
母语必须
可使用的语言必须
宗教
保险信息必须 是否加入了日本的公共医疗保险？
有关病情
1 请告知你的病名。必须
2 你希望咨询什么事情?必须
3 请阐述你希望在日本医疗机构就医的理由。必须
4 请记述既往史及针对既往史的治疗史。（半年以内住过院的话，请务必记述。）必须
5 现在在住院吗?
回答「是」的患者，请告知收住院的医疗机构名称
医疗机构名称
诊疗科名
回答「否」的患者，在过去的３个月以内是否有住院史？
  • （什么时候住院的？： ）

传染病信息

1 现在，你是否患有结核、多药耐药菌、其他的传染病？必须
  • （传染病名： ）
请告知你现在的症状必须
37.5℃以上的高烧
咳嗽或有咳痰
腹痛
恶心或呕吐
腹泻
出现皮疹

选择医疗机构的信息

1 你希望在日本的医疗机构就诊吗？必须
回答「是」的患者，你希望「住院」还是「门诊」治疗呢？必须
2 是否有希望就诊的医疗机构或医生？必须
回答「是」的患者，请写下来希望就诊的医院名称。必须
医疗机构名
医生姓名
3 是否可以获得所在国的主治医生的协助？
回答「是」的患者，请详细回答医疗机构的名称。
医疗机构名称
医生姓名
联系方式（邮箱等）
4 现在在日本有居住的地址吗？
回答「是」的患者，请回答居住的地区。
5 在日本有可以协助你的亲戚或朋友吗？
回答「是」的患者，请回答与你的关系。
与患者的关系
居住地址
电话号码
电子邮箱

支付信息

此次支付医疗费用者的信息
姓名
与患者的关系
电话号码
邮箱
可支付的上限额度必须
日元
支付方法必须
  • 公司名
  • 具体的支付方式：

其他

有关接收
希望什么时候接收？必须
患者来本院的方式
你是如何知道该网站的？必须
  • （ ）
如有其他咨询的事情，请写下来。