受入れ相談申込み

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保険情報必須 日本の公的な医療機関に加入していますか？
病状について
1 病名をお答えください。必須
2 相談したいことはなんですか？具体的に記載してください。必須
3 今回、日本の医療機関での治療を希望する理由を教えてください。必須
4 既往症と既往症に対する治療歴があれば記載してください。（半年以内に入院歴がある場合は必ず記入してください。）必須
5 現在入院中ですか？
「はい」と答えた方は、現在入院中の医療機関について教えてください。
医療機関名
診療科
「いいえ」と答えた方で、過去3ヶ月以内の入院歴はありますか？
  • （いつ入院しましたか？： ）

感染情報

1 現在、結核、多剤耐性菌、その他の感染症を持っていますか？必須
  • （感染症名： ）
現在の自覚症状について教えてください。必須
37.5℃より高い発熱はありますか？
咳または痰がありますか？
腹痛はありますか？
吐き気または嘔吐はありますか？
下痢はありますか？
皮膚の発疹はありますか？

医療機関振分情報

1 日本の医療機関への受入を希望しますか？必須
「はい」と答えた方は、「入院」と「外来」どちらをご希望ですか？必須
2 受入を希望する医療機関および医師がありますか？必須
「はい」と答えた方は、ご希望の医療機関をご入力ください。必須
医療機関名
医師名
3 現在滞在している国での主治医の協力は得られますか？
「はい」と答えた方は、医療機関の詳しい情報をお答えください。
医療機関名
医師名
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4 日本に現在住所をお持ちですか？
「はい」と答えた方は、住居のある地域をお答えください。
5 日本に協力を得られる家族あるいは知人はいますか？
「はい」と答えた方は、その方との関係をお答えください。
患者との関係
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受入について
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